尸 检 申 请 书

中山市卫生健康局/**分局：

申请人：XXX（与患者关系：XXX），身份证号码：XXXXXXXXXX，联系方式：XXXXXXXXX。

患者：XXX，性别X，身份证号码：XXXX，于XX年XX月XX日因"XXXX（主诉症状）"前往XX医院就诊（建议简述诊疗经过、病情变化及死亡时间等关键节点）。现因对患者死亡原因存在异议，且该结果涉及后续医疗责任认定等重大事项，依据《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，特向贵局提出尸检申请。具体申请如下：

一、本人向市卫生健康局/分局申请，代本人向具有资质的司法鉴定机构（具有相应资质）委托进行尸体解剖检验，具体机构由申请人本人自主联系选定。本人同意卫生健康行政部门留存一份尸检报告。

二、请市卫生健康局/分局协调有关部门办理遗体转运及解剖场所使用手续。

三、申请人声明

本人已充分知悉尸检流程、费用标准及遗体处理注意事项，清楚了解中山卫生健康局（XX街道卫生健康分局）仅履行代委托手续，不收取任何尸检相关费用。对于自愿承担尸检可能所涉及的鉴定费、运输费、保管费、处理费等一切费用，本人自愿承担，如中途撤回申请，同意承担已产生的相关费用。已知悉遗体交接过程中，应由交接双方（含家属）确认遗体状态、身上遗物等。因尸检需要，遗体不在医疗机构、殡仪馆期间，遗体管理由申请人及其委托的第三方机构按双方约定负责。本人及其委托的第三方司法鉴定机构同意负责尸检期间尸体安全管理责任。

申请人提交材料清单包括以下材料，复印件均与原件一致：1.死亡证明复印件；2.申请人身份证复印件；3.死者与申请人关系证明；4.相关病历材料。

申请人需手抄以下内容：上述内容我看过，与我所述及提供材料相符，同意承担不如实提供材料的不利后果，并已清楚知悉上述费用相关事项。

申请人：

申请日期：